Sieradzki Uniwersytet Trzeciego Wieku
przy Centrum Kształcenia Ustawicznego
w Centrum Edukacji Zawodowej

 tel. 609-135-000
e-mail: sutw@ckusieradz.pl
sutwsieradz.pl

D E K L A R A C J A

1. Nazwisko i imię………………………………………………………………………………

2. Data urodzenia …………………………………. PESEL ………………………………..

3. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………

…………………………………………………….. tel………………………………………..

e-mail ……………………………………………………………….     

4. Wykształcenie: …………………….   Zawód wykonywany:…………………………..

Proszę o przyjęcie w poczet członków Sieradzkiego Uniwersytetu Trzeciego Wieku.

Jednocześnie oświadczam, że znany mi jest Regulamin i zobowiązuję się do przestrzegania jego przepisów oraz do opłacania składek członkowskich.

      Data …………………………………                               …………………………………
                                                                                            ( podpis)

Deklaruję chęć uczestnictwa w następujących zajęciach:

1. Lektoraty języków obcych:
– angielski
– niemiecki
– włoski
– francuski
– rosyjski

2. Kurs obsługi komputera i urządzeń peryferyjnych
3. Gimnastyka
4. Zumba
5. Joga
6. Klub Retro i gry planszowe (spotkania z autorami, projekcje filmowe, gry planszowe, szarady…)
7. Zajęcia instruktażowe brydża sportowego
8. Zajęcia z rysunku 
9. Zajęcia z malarstwa
10. Zajęcia usprawniające pamięć w połączeniu z warsztatami literackimi
11. Warsztaty wokalne
12. Taniec towarzyski
13. Siłownia
14. Warsztaty florystyczne (okazjonalne), ogrodnicze (przed sezonem wiosennym)
15. Okolicznościowe spotkania integracyjne (np. andrzejki, spotkanie wigilijne, rozpoczęcie i zakończenie roku akademickiego…)
16. Rajdy piesze, rowerowe przy współudziale z instytucjami zaprzyjaźnionymi
17. Wyjazdy na spektakle teatralne, koncerty wyjazdy do filharmonii, opery i operetki     

 Czym Pani/Pan jest zainteresowana/y oprócz pozycji wyżej wymienionych (swoje propozycje)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………             

Opłaty SUTW:

– wpisowe  –  50 zł.  
– składka semestralna   – 50 zł. 
– lektoraty oraz pozostałe zajęcia –  30 zł/miesięcznie  
– joga zgodnie z ustaleniami
– inne zgodnie z ustaleniami (np. teatr, warsztaty, rajd, spotkanie integracyjne…)

Oświadczam, że zgodnie z Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 10.05.2018r. O ochronie danych osobowych (Dz. U z 24.05.2018r. poz. 1000) oraz Ustawą z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U z 2016 poz. 1943, 1954,1985 i 2169 oraz z 2017r. poz. 60,949,1292), Ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U z 2017r poz. 880) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Sieradzki Uniwersytet Trzeciego Wieku informacji zamieszczonych   w niniejszej deklaracji wyłącznie do spraw związanych z działalnością statutową SUTW.

Data

………………….……..                                                    ……………..……………………                                                                                                                             (podpis)