Sieradzki Uniwersytet Trzeciego Wieku
przy Centrum Kształcenia Ustawicznego
w Centrum Edukacji Zawodowej
tel. 609-135-000
e-mail: sutw@ckusieradz.pl
sutwsieradz.pl
D E K L A R A C J A
- Nazwisko i imię………………………………………………………………………………
- Data urodzenia …………………………………. PESEL ………………………………..
- Adres zamieszkania …………………………………………………………………………
…………………………………………………….. tel………………………………………..
e-mail ……………………………………………………………….
- Wykształcenie: ……………………. Zawód wykonywany:…………………………..
Proszę o przyjęcie w poczet członków Sieradzkiego Uniwersytetu Trzeciego Wieku.
Jednocześnie oświadczam, że znany mi jest Regulamin i zobowiązuję się do przestrzegania jego przepisów oraz do opłacania składek członkowskich.
Data ………………………………… …………………………………
( podpis)
Deklaruję chęć uczestnictwa w następujących zajęciach:
1. Lektoraty języków obcych:
– angielski
– niemiecki
– włoski
– francuski
– rosyjski
2. Kurs obsługi komputera i urządzeń peryferyjnych
3. Gimnastyka
4. Zumba
5. Joga
6. Klub Retro i gry planszowe (spotkania z autorami, projekcje filmowe, gry planszowe, szarady…)
7. Zajęcia instruktażowe brydża sportowego
8. Zajęcia z rysunku
9. Zajęcia z malarstwa
10. Zajęcia usprawniające pamięć w połączeniu z warsztatami literackimi
11. Warsztaty wokalne
12. Taniec towarzyski
13. Siłownia
14. Warsztaty florystyczne (okazjonalne), ogrodnicze (przed sezonem wiosennym)
15. Okolicznościowe spotkania integracyjne (np. andrzejki, spotkanie wigilijne, rozpoczęcie i zakończenie roku akademickiego…)
16. Rajdy piesze, rowerowe przy współudziale z instytucjami zaprzyjaźnionymi
17. Wyjazdy na spektakle teatralne, koncerty wyjazdy do filharmonii, opery i operetki
Czym Pani/Pan jest zainteresowana/y oprócz pozycji wyżej wymienionych (swoje propozycje)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Opłaty SUTW:
– wpisowe – 50 zł.
– składka semestralna – 50 zł.
– lektoraty oraz pozostałe zajęcia – 30 zł/miesięcznie
– joga zgodnie z ustaleniami
– inne zgodnie z ustaleniami (np. teatr, warsztaty, rajd, spotkanie integracyjne…)
Oświadczam, że zgodnie z Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 10.05.2018r. O ochronie danych osobowych (Dz. U z 24.05.2018r. poz. 1000) oraz Ustawą z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U z 2016 poz. 1943, 1954,1985 i 2169 oraz z 2017r. poz. 60,949,1292), Ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U z 2017r poz. 880) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Sieradzki Uniwersytet Trzeciego Wieku informacji zamieszczonych w niniejszej deklaracji wyłącznie do spraw związanych z działalnością statutową SUTW.
Data
………………….…….. ……………..…………………… (podpis)
